摘要：長護險有可能成為“社保第六險”嗎？答案也許只能在更進一步的試點中尋找。

失能老人照顧是全球性問題，中國2016年開始推15城長護險試點。

以上海為例，獲批人群享受護理服務，個人自費10%，剩下90%由基金支付。服務一位老人，一年需要1萬多元。

按此計算，中國1200萬完全失能老人需要1500億左右。錢從哪里來？

短期看，醫保劃撥、個人繳費、財政補貼結合的試點運轉良好。

長期看，隨著老齡化程度加深，資金需求越來越大，現有模式難以支撐。

是否向日本學習，讓長護險成為“社保第六險”？試點在擴大，答案在路上。

有一位富翁，因為跳傘事故癱瘓，不僅生活無法自理，而且失去人生動力。一位全職護工的到來改變了他，不僅為他做身體復健，給他洗浴、灌腸、穿絲襪等等，并且，護工身上透出的生命張力，讓他重燃對人生的信心，甚至去見了從未謀面的女網友。

一位香港失婚男子，接近老年，同樣是癱瘓，覺得自己是廢人，人生不再有價值。一位菲傭照顧他起居，并點燃他對生命的斗志，幫助菲傭申請學位和工作，自己也開始去修復和兒子的疏離關系。

這分別是法國電影《觸不可及》和香港電影《淪落人》中的故事，映射著全球都需要面對的社會問題：失能老人的未來。

來自國家衛健委的數據顯示，在中國，像他們一樣失能或部分失能老人大約4000萬，其中有1200萬是完全失能。隨著老齡化的加劇，人數會越來越多。

他們同樣需要被照顧，需要重燃生活意志，然而，當中的大部分，都無力負擔護工的費用，只能由家人照顧，一人失能，全家生活都受影響。

中國2016年開始試點“長期護理保險”，正是希望通過制度安排解決這一問題。以上海為例，通過評估的人群可獲得每周3-7次上門服務，每小時收費40-80元，其中個人自費10%，剩下90%由基金支付，大大解決了失能老人的照顧難題。

長護險政策支持力度正在持續升溫，國務院總理李克強在今年的政府工作報告中提出要擴大試點。

然而，長護險面臨一個難題：錢從哪里來？

有一種思路認為，長護險有可能成為繼醫療、養老、失業、工傷、生育保險之后的“社保第六險”，這可行嗎？

這個問題核心無非要解決：多少錢夠用？如何能夠將政府、企業和個人的負擔控制在可承受范圍內？

服務4000萬失能老人需要多少錢？

根據《上觀新聞》報道，上海的林老伯8年前突發腦梗，人雖然救回來了，但右側偏癱、智力受損、大小便無法自理、話也不能說了。老伴費阿姨一個人照顧了6年，落了一身病。“太苦了！我如今也60多歲了，哪還有精力去照顧他？”

通過上海正在試點的“長護險”評估，林老伯被評為了6級，每周可以享受7小時的上門護理服務，每天1個小時。每次收費65元，而費阿姨只需要支付6.5元，剩下的從基金支付。

護工譚小兵成為固定上門服務的幫手，這個敦厚樸實、皮膚黝黑、個子不高的護工，很快成了費阿姨最依賴的人。“一開始我還疑惑，他一個男人，臟活累活干得成嗎？”

但上門沒幾次，費阿姨發現，這個男護工“可以的”：“洗澡、擦身、按摩、換衣服、刮胡子理發他全包了！”林老伯也很快熟悉了他的照護，“家里人來親戚他都認不出來，但每次看到小譚，他就會笑。”

像林老伯這樣的服務對象，截至2019年7月末，上海長護險試點共接收41.6萬人。根據評估等級的不同，每周上門服務的次數從3次到7次不等。

根據上門服務的類型區別，每次收費又從40元到80元不等。其中個人支付部分，都為10%。

如果我們按照每次上門65元（其中基金支付58.5元）、每周5次來做一個很粗范的計算，服務一位失能老人平均需要基金投入15000元左右。

這個數字，跟另一個試點城市江西上饒的長護險給付標準——每年12960元也接近。

按照這樣的數字，假設要覆蓋全國4000萬失能老人，費用需要5000億左右，如果范圍縮小到1200萬完全失能老人，那么需要1500億左右。

這么多錢，誰出？

醫保基金劃撥，還是個人繳費？

許多針對美國、德國、日本等發達國家以及我國青島的研究都發現，失能老人接受長期護理，能夠顯著提升健康狀況，并減少后期就醫的醫療支出。所以，從醫保基金中劃撥一部分專項成為長護險基金成為必然選擇。

2018年，全國基本醫保基金總收入21384億元，比上年增長19.3%；總支出17822億元，比上年增長23.6%，當年結存3562億，累計結存23440億元。

從總額看，醫保基金結存短期內可以覆蓋長護險的需求，然而醫保基金收入增長的速度已經低于支出，隨著老齡化加速，完全由醫保基金劃撥無法持續。

另外，全國各地醫保基金結存差異巨大，過去3年的試點中，上海和廣州全部由醫保基金劃撥，而其他城市，只能各顯神通。

例如江西上饒，2018年總人口780萬人，60周歲以上老年人為104萬人，其長護險試點城市職工繳費金額設定為100元/人/年，按照醫保統籌基金承擔30%、財政補貼30%、個人醫保基金賬戶劃撥40%的比例分攤。

這一籌資金額是這么算出來的：

2016年，上饒民營養老機構對全失能的老人收費在3100-3300元/月，同期退休工資大概在2000多元。這也就意味著老人退休后，想要住進養老機構，工資存在1000元的差額。

考慮到全面鋪開對780萬人口的全覆蓋有難度，上饒市決定先用兩年實現城鎮職工全覆蓋，即實現對40萬人的全覆蓋。

通過人口普查統計數據、參考上海、青島等地區的數據，采用相對保守的估算方法，確定失能發生率約為5‰，約2000人。

上饒將給付標準確定為1080元/月，一位失能老人一年需要12960元，覆蓋2000位失能老人每年的護理成本，就需要2600萬的資金。

醫保基金運行模式的基本原則是“現收現付，以收定支，收支平衡，略有結余”。對上饒長護險這類千萬級別的小基金而言，“略有結余”意味著需要留出10%的資金冗余以免發生穿底現象，再考慮到基金的運營成本和其他支出，最終資金池需要4000萬。將這一金額分攤到參加城職保的所有40萬人身上，就得到了100元/人的收費標準。

上饒的計算方法是15個試點城市的縮影，除了青島和上海市的部分地區在試點之前就已經有一些數據經驗，其余大部分地區都是按照這個調研邏輯，依據本地情況設計繳費標準。

試點城市職工繳費金額情況如下：

石河子：180元/人/年；重慶市：150元/人/年；廣州市：130元/人/年；蘇州市：120元/人/年；南通市：100元/人/年；上饒市：100元/人/年；安慶市：30元/人/年。

15個試點城市籌資渠道具體情況總結如下表：

一個人100塊的長護險夠花嗎？

從試點的情況看，長護險基金運營情況良好。

據上海市醫保局的數據，2019年1-7月，全市長護險基金共支付12.7億元。據了解，上海長護險資金由醫保直接劃轉，籌資50多億元，目前來看尚有不少結余。

而由上饒市披露的數據可以得知，截止到2019年8月底，上饒市共有25批2744人申請失能鑒定，2415人通過鑒定并通過公示后享受待遇，累計發放長護待遇近2000萬元，長護險基金還有較多結余。

從試點走向全國，情況還會這么樂觀嗎？

還以上饒為例，按照上饒醫保局局長鄭壽慶的說法，當從40萬人擴展到全市，繳費標準可以適當降低為90元/人/年，這樣全市可以籌集到大約6億多元。此時按照5‰的失能率，即4萬人全失能，每年支出5.2個億。還有剩余。

另外需要注意的是，以上的所有測算都是以失能老人在機構養老作為假設條件。

但實際上，多地的調研都發現，大部分老人都還是選擇以居家養老的方式接受服務。上海還提出了養老的“9073”構想，即90%的老人居家養老，7%享受社區養老，3%的老人進入機構養老。

這種背景之下，長護險的支出額度還會適當降低，因為居家養老的償付標準要比機構養老低，大約是機構養老的50%。

所以短期來看，當前試點城市的模式是夠用的。

但長期來看，隨著護理需求人數的增加、護理服務內容的增加，以及護工短缺帶來的工資上漲，會使得長護險資金需求量越來越大。

更重要的是隨著老齡化程度不斷加深，有需求的人群越來越多，而繳費的人群卻在減少。

放眼世界，長護險繳費金額越來越高的情況也是普遍存在的。

德國和日本的長護險都是由政府部門強制性地向全體社會成員籌資。德國的長護險制度建立初期（1997年），籌資水平為雇員收入的1.7%，而后籌資率一直在上調，2017年達到2.34%。

根據日本厚生省2016年的數據，2000年其長護險一類保險人（65歲以上的老人）平均保費是2911日元/月（約合人民幣190元），2015年約為5514日元/月（約合人民幣356元），是2000年的近2倍；預計到2025年平均保費為8165日元(約合人民幣494元)。

商業保險會成為補充籌資渠道嗎？

商業保險公司試水長期護理保險是從2005年開始的，國泰人壽、中國人保等公司都很早就推出了產品。

2016年6月，國務院推出長護保險試點后，2017年2月，又出臺文件明確提出鼓勵保險公司開發商業性長護險產品。此后，連續三年均有10款以上的商業型長期護理保險面世。

查詢保監會網站可知，截止至2019年8月，我國共有22家保險公司開展商業長期護理保險業務，在售產品為94個。

但仔細研究可以發現，這些產品很多以附加險的形式出現，純粹意義上的長期護理保險產品很少。

即便有，往往也保費高昂。比如2018年，泰康人壽推出一款“照護有約長期護理保險”，保障比較全面，但這款定位為高端人群的保險在案例說明中列舉的李先生，需要每年交保費10萬元。這一費用，令絕大部分中國家庭望而卻步。

商業保險公司在設計長護險產品時，確實也有難言之苦。因為商業長護險的精算模型所考慮的影響因素，要遠比15個試點城市所使用的數據復雜得多。

目前試點城市的長護險基金實行現收現付制，即以同一時期正在工作的所有人的繳費，來支付現在保險收益人的開支的制度。但商業長護險一般為完全積累制，投保者每年先繳納一定數額的保費，累積起來，到了需要服務的時候再一次性或按月領取。

所以，費用繳納和獲得賠付通常都存在十幾年甚至幾十年的時間差，這期間存在著極大的不確定性：失能率無法精確測算，隨著老齡化的加深、老人壽命的延長，會使得在長達幾十年的周期無法掌握對長期失能率變化的趨勢。

另外，由于通貨膨脹的存在，甚至宏觀經濟發展（利率）的波動性，使得幾十年后給付長期護理保險時的護理費用也具有不確定性。

不只是中國，商業長護險發源地美國的運營情況也不容樂觀。從上世紀90年代一直到2000年左右，長護險在美國經歷了快速增長。但隨著行業發展，大家發現實際情況與當初主要的一些定價假設產生了很大的偏差，導致巨大虧損。2002年開始整個行業開始大幅下滑，從高峰期的將近130家到現在只剩下15家公司。

從我國目前的情況來看，雖然有不少商業保險公司參與了15個城市的試點，但大部分還是以委托經辦的方式展開。

即商保公司通過參與政府招標，承接事務性的核心業務，如申報受理、失能評定、費用審核、結算支付等，政府支付相應的服務費。商業保險暫時還無法成為一種有效的籌資渠道。

試點擴大，“社保第六險”可行嗎？

那么，更多的資金從哪里來？

比中國提早進入老齡化社會的日本，也許有可借鑒的經驗。

日本長護險制度以40歲以上的國民為對象，強制參保。其中65歲以上老人為一類被保險人，保費從養老年金中扣除，2017年全國平均繳費為每月5869日元（約合人民幣383元），40-64歲為二類被保險人，保費與健康保險一起征收，雇主和個人各承擔50%。

被保險人享受服務時，個人支付10-20%的費用，長護險保險金支付剩余部分的50%，另外50%由政府財政負擔。

2019年8月山東大學學報發表了一篇論文，《老年長期照護保險制度的籌資來源和籌資標準》，來自對外經濟貿易大學保險學院和北京大學中國衛生發展研究中心的三位作者姜甜、于保榮、朱大偉，通過數據演算分析的結果是：從2025年開始，中國長護險資金需求達到5000億元人民幣，此時醫保賬戶上年結余已無法滿足老年長期照護資金需求，且缺口迅速增大。

因此作者建議：2020 年至2024年用醫保賬戶上年結余或累計結余支撐老年長期照護保險資金池，從2025年開始正式脫離醫保賬戶，由參保人員、企業和其他政府補貼項目共擔費用。

不過，這只是一家之言。

長護險有可能成為“社保第六險”嗎？答案也許只能在更進一步的試點中尋找。

2019年9月中旬，在國家醫保局舉辦的中國醫療保險制度培訓班上，局長胡靜林表示，擴大長護險試點是國家醫保局要確保完成的重點任務之一。